Havarirapport: For mange chancer?

Link to automatic translation

Havariet skete under konkurrenceflyvning i Norgescup, Elverum Grand Prix d. 3 maj 2019. På ulykkestidspunktet havde piloten, en 65-årig mand, logget en stor flyveerfaring med 1109 timer på svævefly, heraf 604 timer i ulykkesflyet, en ASH 31 Mi samt cirka 1000 timer på motorfly. Altså over 2000 timers total flyveerfaring.

På dagen var vejrforholdene udfordrende med varslet CB-aktivitet, snebyger, hagl og moderat til kraftig turbulens i bygeskyerne i forbindelse med downdrafts.  Vinden var tidvis gusting 30 kt. Desuden var temperaturen lav i højden med minus 10 grader i 1500 m.

Dagens task var fra det norske nationalcenter Starmoen – Nettsjøen – Holtet – Kirkenær – Starmoen. En samlet strækning på 248 km.

KL 1205 var ulykkespiloten var den første som startede, da hans ASH 31 Mi kunne selvstarte.

Vejrsituationen viste sig dog i praksis at udvikle bygesystemerne hurtigere end forventet med kraftige snebyger på Østlandet. Kl. 1240 gennemfløj en af deltagerne en snebyge, og det resulterede i, at flyets pitotrør frøs, og det påvirkede fartviseren.

Alle konkurrencedeltagere, undtagen ulykkespiloten, valgte at afbryde deres flyvninger ud fra eget skøn på grund af vejret. En af disse landede på den militære Rena Flyveplads nord for Starmoen, en anden udelandede i nærheden af Rena og seks andre landede på nationalcenteret i Starmoen.

Ulykkespiloten var den eneste af deltagerne som kom helt op til den nordlige del af opgaven ved Nettsjøen. Undervejs bemærkede konkurrenceledelsen, at flyet var i lav højde over terrænet, og vurderede at tage det op med piloten efter flyvningen.

Det er Havarikommissionens tolkning, at ulykkespiloten oplevede, at han mestrede de dårlige vejrforhold ved at fortsætte flyvningen efter de andre deltagere havde afbrudt flyvningen.

LN-GOM passerede vendepunkt to, Holtet (sydøst for Starmoen), kl. 1552 i en højde på ca. 900 meter over havet og satte sydvestlig kurs frem til havaripunktet i Grinder – cirka 55 km syd-sydøst for nationalcenteret på Starmoen.

Havarikommissionen har hentet GPS-data fra flyet. De sidste 5 minutter af flyvningen kunne man se en lav flyvestil, som markerede sig med kraftige afvigelser fra de udelandings-standarder og minima som Seilflyseksjonen foreskriver i sine strækflyvnings-kurser – her gengivet i forenklet version:

I 400 meter: Stop termiksøgning og koncentrer alt på landingen

I 300-200 meter: Begynd landingsrunde som på en flyveplads

200-0 meter: Kig af og til på fartviseren – nye referencer er uvante og fører ofte til lav hastighed.

5 minutter før havariet passerer LN-GOM Kirkenær i 239 meters højde med synkende højdeprofil. Området mellem Kirkenær og frem til havaristedet ved Grinder udmærker sig med mange gode udelandingsmuligheder på store og flade marker.

Da det var tidligt i sæsonen var der ingen høje afgrøder eller vegetation. Seilflyseksjonen har desuden et katalog over rekognoscerede udelandingsmuligheder – hvoraf flere var i umiddelbar nærhed af flyvningen.

Disse muligheder blev ikke anvendt af piloten. Få hundrede meter fra havaristedet ligger i øvrigt også en cirka 700 meter lang mark, som også kunne have været anvendt som udelandingsmulighed. Se illustration.

I nærheden af havaristedet er en traktorfører i gang med at pløje, og han er fascineret af flyet, som han nu har fået øje på, da det cirkler i lav højde mellem 2 gårde. Flyvehøjden er nu blevet reduceret til bare 41 meter.

Traktorføreren beslutter sig også for at optage en video af det som kommer til at blive et havari.

Videoen er 7 sekunder lang og viser LN-GOM i et sving til højre. Krængningen øges derefter kraftigt, flyets næse går brat ned på samme tid som flyet kommer ind i en roterende bevægelse. Efter få sekunder kolliderer flyet med marken med venstre vinge først og derefter cockpittet.

Flyvningen har varet 4 timer og 4 minutter.

Traktorføreren kommer hurtigt til havaristedet sammen med et andet vidne, som også har hørt lyden af nedslaget, og de alarmerer redningskræfter. Trods førstehjælp og hurtig indsats af ambulance samt læge fra luftambulancen konstateres det, at pilotens liv desværre ikke kan reddes.

Havarikommissionen noterer sig, at flyet er konstrueret med sikkerhedscockpit som klarede nedslaget uden deformation – og dermed gav et overlevelsesrum for piloten, som sad fastspændt med 5-punkts bælter. Nedslaget var dog så voldsomt, at decelerationen ikke gav mulighed for overlevelse.

Der konstateres i øvrigt ikke andre defekter på flyet, som kunne have været medvirkende til tab af kontrol.

Havarikommissionen bemærker også, at flyets motorsystem tilsyneladende ikke var konfigureret mod et startforsøg – fx benzinhane ”shut” og tænding ”off”.  Flyet havde været i så lav højde i flere minutter, at en motorstart ikke var nogen realistisk option.

I de sidste 2 minutter inden havariet flyves der over et skovklædt område i højder fra 124 meter og ned til 54 meter. Havarikommissionen tolker dette som et forsøg på at finde termik, hvilket også understøttes af, at hjulet tilsyneladende ikke er udfældet. (Status på hjul ude/inde nævnes dog ikke konkret i rapporten, men det antages af NG til at være inde).

Desværre ender piloten indeklemt i medvind og i ekstremt lav højde, hvor eneste landingsmulighed er at svinge 180 grader til højre mod en potentiel udelandingsmulighed. Det er derfor sandsynligt, at det var dette sving som førte til tab af kontrol.

Den ekstremt lave højde på 41 meter har også på samme tid frataget piloten enhver realistisk mulighed for at genvinde kontrollen over det indledende spin, før flyet træffer marken.

Havarikommissionen noterer sig også flere faktorer som kunne være medvirkende til LOC (Loss of control).

Flyet befandt sig i medvind, og det fører til øget ground speed. I lav højde giver det en illusion af høj flyvehastighed. Desuden var der varslet kraftige gusts fra nordlige retning. Flyet havde en sydlig kurs, så det er en mulighed at et medvinds-gust kunne have udløst et stall.

Tidligere på dagen var et andet fly blevet udsat for isning i pitot-static-systemet. Hvis dette var tilfældet hos LN-GOM kunne det havde resulteret i fejlagtige visninger af airspeed. Desuden kunne en hypotetisk kontaminering af vingerne eller højderor med is eller sne have ført til ændring af flyets flyveegenskaber og dermed ændret stall-grænse.

Det noteres også, at piloten ikke var optimalt påklædt i det kolde vejr, og at han under den 4 timer lange flyvning kunne have været nedkølet. Det har muligvis ført til en reduktion af hans kognitive performance.

Stor risikovillighed?

Efter havariet undersøges pilotens risikoprofil yderligere. Det kommer frem, at Seilflyseksjonen tidligere har diskuteret med piloten, at han havde tendens til bryde myndighedernes forskrifter om mindstehøjder og Seilflyseksjonens procedyrer.

Da havarikommissionen under arbejdet med denne rapport analyserer loggerfiler med tidligere flyvninger i LN-GOM viser sig også et bekymrende mønster med for lav flyvning.

I 2013 fløj piloten LN-GOM en strækning på 908 km i løbet af 11 timer over blandt andet Skagerak, hvor han krydsede fra Norge til Jylland – delvist med brug af motor. I 2016 fløj han desuden 5202 km i Østersøen rundt uden at bruge motoren – fordelt over 12 dage hvor dele af strækningen i længere tid var over åbent hav.

Ved disse to lejligheder havde Seilflyseksjonens ledelse givet udtryk for bekymring over pilotens attitude – nemlig at flyvningerne var et udtryk for, at pilotens planlægning forudsatte, at motoren altid ville kunne startes, hvis der blev behov for dette.

I et interview i NORDIC GLIDING No. 3 September 2013 s.50 om Skagerak-flyvninger afviste piloten, at sikkerheden var kompromitteret med så lange krydsninger af hav. Han vurderede, at ”pålideligheden af udstyret var meget høj”, samt at han i en krisesituation let ville kunne lande på vandet og blive samlet op af et skib.

Havarirapporten kommer ikke med noget endeligt svar på hvorfor piloten valgte at reducere sine marginer så voldsomt, at det endte med havari, men påpeger, at piloten gennem en årrække har gennemført flere grænsesøgende flyvninger.

Risiko-homeostase?

Måske ligger svaret i begrebet ”risiko-homeostase”? Som aktør i et dynamisk miljø søger man kontinuerligt at balancere oplevelsen af risiko. Kører man eksempelvis i en bil i tæt tåge, vil de fleste reducere hastigheden, så de oplever, at risikoen passer. Bliver sigtbarheden bedre, vil de fleste øge hastigheden, så det oplevede risikoniveau stemmer.

På samme vis viser et studie, at introduktionen af ABS-bremser i taxier i München i 1980’erne paradoksalt ikke førte til nogen ekstra sikkerhed. Chaufførerne i bilerne med det mere sikre bremsesystem anvendte denne oplevede af mindre risiko ved et bedre bremsesystem til at øge deres hastigheder specielt i dårligt vejr og reducere afstanden til andre biler. Derved “op-nivellerede” de deres ”risiko” til et niveau som de mente de kunne kontrollere.

Overført til det konkrete havari, kan det så tænkes, at piloten har anvendt sin store erfaring til at øge risikoniveauet, så han selv oplevede, at risikoen passede til ham?
At hans kompetencer var så store, at han mente, at netop han kunne tillade sig ekstreme afvigelser fra bl.a. højdestandarder?

Dette er tænkeligt, specielt med tanke på, at virkeligheden ofte er en dårlig læremester; Man kan slippe godt afsted med potentielt risikabel adfærd gennem lang tid, eller et helt liv, men tager man mange chancer over en lang periode (window of exposure) er der større risiko for, at der indtræffer en ulykke.

Piloten omkom desværre ved havariet, så for ham var der ingen læring. Men for andre svæveflyve-piloter må dette havari tjene som en meget tydelig understregning af følgende:

Reducerer man sine marginer til en ekstrem grad, er der ingen mulighed for at redde situationen, hvis man under en flyvning i et dynamisk miljø, begår en eller flere små fejl. Selv de mest dygtige og erfarne piloter begår fejl. Når dette sker, er det de gode marginer som forhindrer et havari.

Flyvesikkerheden starter og slutter med egne holdninger og en ærlig vurdering af sig selv som fejlbarlig aktør, uanset antallet af timer i logbogen.

Man kan læse hele rapporten på dette link