”Jeg er ikke perfekt, men jeg ved det…”

Link to automatic translation

Jeg elsker at flyve; Jeg elsker oplevelsen af at styre en flyvemaskine. At se landskabet fra luften og eksperimentere med atmosfæren. Løfter det her? Og hvorfor? Jeg elsker at flyve med kammerater eller flyve med folk som intet kender til flyvning. Jeg glædes over en god start, at hænge i luften sammen med de andre, eller en smooth landing, hvor alle input sidder præcist.

Men jeg må også være ærlig. Jeg bliver aldrig verdensmester. Hver eneste gang jeg lander, er der ting jeg skulle have gjort anderledes. Små, irriterende fejl. Nogle gange lidt større fejl:

Det er altså for dumt at starte uden et ordentligt cockpitcheck inklusiv rorkontrol fordi sugekoppen på gps-navigationen falder ned midt i cockpitchecket.  Det har jeg gjort en gang.

Det er irriterende at få en transponder-kode af ATC og så glemme at vælge den korrekte Mode, så ATC alligevel ikke kan se transponderen. Det har jeg gjort en gang.

Det er for dumt at skære et lille hjørne af et TMA (i øvrigt med fuld højdevisning på transponder), fordi man tror, at man kender luftrummet som sin egen bukselomme (åbenbart ikke!). Det har jeg gjort en gang. Jeg indsendte en rapport og hørte i øvrigt aldrig mere fra myndighederne.

Det er for dumt at starte med en slukket radio på en fremmed flyveplads, fordi nu er Pawneen klar og i øvrigt har slæbepiloten travlt, så nu skal det gå lidt kvikt. Det har jeg gjort en gang.

Det er for dumt at misse et rigtigt landingscheck (fart, hjul, flaps osv) , fordi man bliver distraheret af et andet fly i landingsrunden. Det har jeg gjort en gang. Mindst.

Alle disse fejl har jeg begået, og mange, mange flere.

Selv som instruktør begår jeg fejl. Når jeg opdager det, diskuterer jeg det altid med eleverne for at vise dem, at det at fejle er irriterende, men naturligt. Den største livsforsikring her i sporten er at være klar over, at man ikke er perfekt – og så have flyvemarginer som passer til det niveau.

Med garanti er der sikkert også fejl, som jeg ikke selv har opdaget eller tænkt over. Af gode grunde kan jeg ikke liste dem her.

Men en ting er sikkert. Jeg forsøger at begrænse mine antal af samtidige fejl til 1 eller måske 2 på en dårlig dag. Når antallet af fejl går op, har jeg en klar oplevelse af, at jeg bevæger mig ud ad en tangent, som kan være farlig.

Med 1 eller måske 2 fejl, så sørger mine gode marginer for, at det alligevel ikke går galt. Det er måske ikke kønt, men ikke rigtigt farligt.

Men tillader man flere fejl på sin vej, så risikerer man, at det summerer op og ulykken til sidst kan finde vej gennem den berømte schweizer-ost. (Alle kender sikkert den teori).

Jeg sidder i dag og læser en aktuel havarirapport, som for mig demonstrerer, at tillader man mange fejl på én gang kan flyvning være meget farlig.

Ulykken i havarirapporten skete i en dansk klub i maj 2021 og var desværre den anden fatale ulykke under spilstart på under 2 år i samme klub.

Under en spilstart med kavalerstart, sprænger sprængstykket i lav højde for piloten i en G102 Astir. I 70-75 meter AGL vælger piloten at forsøge at svinge rundt for en forkortet landingsrunde – i stedet for at lande lige frem, som Havarikommissionen vurderer ville være muligt. Han flyver ud i modvind og svinger base i medvind. På finalesvinget i medvind staller flyet og spinner direkte i jorden, og piloten omkommer.

Sikkerhedstema: Startafvikling med spil med fokus på risici

Den danske havarikommission (HCL) afdækker flere uregelmæssigheder, som sandsynligvis har været faktorer i havariet. For det første havde piloten med bare 6 starter og 1:09 timer ikke tilstrækkelig flyvetid de sidste 24 måneder for at lovligt at kunne flyve (kravet er min. 5 timer og 15 starter på svævefly). Piloten havde desuden ingen loggede PFT-træningsflyvninger med instruktør.

Der var i pilotens logbog (seneste knap 4 år) ikke registreret flyvninger på svævefly-varianten Grob G102 Club Astir III b og ej heller flyvninger på andre et-sædede svævefly, hvilket HCL vurderer kan have øget stressniveauet under flyvningen.

Piloten havde desuden haft episoder med svimmelhed ved bevægelse af hovedet eller stillingsskifte og var kort tid før havariet blevet undersøgt af en ørelæge d. 10. maj – bare 19 dage før havariet. En MR-scanning var blevet bestilt, men ikke udført. Havarikommissionen bemærker, at piloten ikke informerede sin egen flyvelæge. Dette ville som udgangspunkt med stor sandsynlighed have medført en ”grounding” af piloten indtil videre undersøgelser.

Under den tekniske gennemgang af det havarerede fly bemærkede HCL, at højdemåleren blev fundet indstillet på 1004 hpa, på trods af at lufttrykket i området var cirka 1020 hpa. Dette kan muligvis også have forvirret piloten under sin beslutningsproces i den afbrudte start.

En tragisk ulykke, men som man desværre kan få indtrykket af under læsning af rapporten, kunne den være forhindret af piloten selv, allerede inden starten (Ikke behørigt certificeret og potentielle helbredsproblemer).

Der var måske allerede inden flyvningen indbygget et forhøjet risikoniveau og vælger man som ekstra moment en flytype man har lav erfaring med, så øger man risikoen videre.

Da der så indtraf en relativt banal hændelse, nemlig en afbrudt start i lav højde sandsynligvis som resultat af kavalerstarten, var piloten sandsynligvis ikke gearet til at vurdere og handle korrekt.

I dette tilfælde var der ganske enkelt for mange fejl i hele oplægget – og det var måske udslagsgivende i forhold til ”at invitere” ulykken til at finde hele vejen gennem ”schweizerosten”.

Derfor: Indbyg ikke højere risiko i din flyvning end nødvendigt. Hvorfor vælge at starte en flyvning, når man har alle odds mod sig?
Flyv ikke, hvis du ikke er klar – det gælder både hvad angår minima i logbogen, krop og hoved. Kontakt en flyveinstruktør hvis du er i rødt område på ”træningsbarometeret” eller er i tvivl om du er i god nok flyvetræning til aktuel flyvetype eller vejr.

Man skal forsøge med gode vaner, procedurer og standarder at undgå (for mange) fejl eller fejldisponeringer. Vær klar over, at du er fejlbarlig, så indbyg marginer i din flyvning, så når du fejler (for det gør du), så bliver resultatet ikke et havari.

Man kan læse hele havarirapporten i sin fulde længde her.

https://havarikommissionen.dk/luftfartsarkiv/2021/2021-170/

Keep it safe!