”My Controls…”

Link to automatic translation

Flyvningen startede fra Christianshede d. 18. september 2016, oplyser den danske Havarikommission i deres rapport.  Piloten, som også var instruktør, sad i forsædet og passageren, som tidligere havde haft svæveflyvecertifikat, sad i bagsædet.

De to personer kendte hinanden fra tidligere, da passageren havde været flyveinstruktør og flyvechef for piloten, og havarikommissionen anfører, at både pilot og passager havde stor respekt for hinandens flyveerfaring og flyvekundskaber.

Efter start styrede piloten flyet mod sydvest og fandt termik og steg til en højde af ca. 800 m. Passageren spurgte – efter foregående aftale – om lov til at overtage kontrollen for at afprøve flyets flyveegenskaber. Piloten vurderede, at både område og flyvehøjde var tilstrækkelig til, at det var sikkert, og overlod styringen til passageren.

Kort tid efter fik piloten en FLARM-advarsel om et andet fly i klokken 2-position og fik kort tid efter trafikken i sigte. Derefter valgte piloten at give en let påvirkning af styrepinden til venstre, for at svinge svæveflyet til en kurs væk fra trafikken. Passageren i bagsædet fik umiddelbart herefter øje på det andet fly. Derefter slap piloten styrepinden igen.

Flyvehastighed – bemærk at hastigheden varierer mellem 0 og ca. 288 km/t (figur HCL)

Svæveflyet fløj herefter og i de følgende ca. 70 sekunder 5 oscillationer af stigende styrke. Ud fra flyets GNSS-logger har Havarikommissionen efterfølgende kunne udlæse, at flyvehøjden varierede mellem 800 og ca. 390 m med en flyvehastighed varierende mellem 0 og ca. 290 km/t TAS (True Air Speed) – flyets næsestilling varierede mellem ”næsen fuldstændig lige op i luften”, ”næsten wingover”, og ”næsen direkte ned mod jorden”. Kursen varierede over hele kompasskalaen.

Under manøvrerne har G-påvirkningen varieret mellem ca. – 0,4 G til ca. + 6 G. Den høje G-belastning var ved en hastighed på ca. 288 km/t TAS.

Herefter tog piloten kontrol over flyet og fladede ud i en højde på ca. 560 m og med en flyvehastighed på ca. 150 km/t. Piloten og passageren opdagede her efter, at ingen af dem fløj og havde kontrol over flyet i de ca. 70 sekunder, som hændelsen varede. Under oscillations-hændelsen havde piloten opfattelsen af, at passageren testede svæveflyets flyveegenskaber, mens passageren troede, at piloten demonstrerede svæveflyets flyveegenskaber.

G-påvirkning- ved cursorens position er belastningen ca + 6 G og farten ca 288 km/t. (figur HCL)

Flyvehøjder – GNSS loggerdata (figur HCL)

Flyet landede uden problemer, men efterfølgende blev det konstateret to skader, en ca 6 cm lang revne (crack) i flyveretningen på oversiden af højre vinge ved luftbremserne samt en indvendig revne i selve luftbremse-kassen i højre vinge.

Flyet er certificeret efter CS 22 utility-standarden, hvor maksimal G-påvirkning under normal flyvning (godkendt operationsområde) ikke må overstige – 2,65 G til + 5,30 G op til 180 km/t, og -1,5 G til + 4 G op til 280 km/t (Vne). Der er dog en indbygget sikkerhedsfaktor på 1,5 i CS22-certificeringen, som producenterne skal leve op til.

Ved disse Ultimate Load Factors (som er defineret ud fra mange, mange års erfaring med, at fly ofte flyves ud over de fastsatte normalbegrænsninger) må komponenter gerne deformere eller blive beskadiget op til denne grænse, men de må ikke svigte og umuliggøre en sikker landing eller evakuering af flyet.

Ultimate Load Factors for en Arcus M er – 3,98 G til +7, 95 G op til 180 km/t og – 2,25 G til + 6,00 G ved Vne (280 km/t). Under den aktuelle flyvning blev der fløjet med ca 288 km/t og med en påvirkning på + 6,0 G, som er lig svæveflyets strukturelle begrænsning. Skaderne er efter havarikommissionens opfattelse et resultat af overbelastning.

Havarikommissionen noterer sig tilstedeværelsen af human-factors i denne hændelse. Både pilot og passageren havde erfaring som svæveflyvepilot og instruktører, og der eksisterede et forhold af gensidig respekt mellem de to personer. Som følge af ovenstående forhold var den naturlige autoritetsgradient mellem en pilot og en passager eller en flyveinstruktør og en flyveelev sandsynligvis ikke til stede under flyvningen. Personer som kender hinanden eller hinandens kundskaber inden for et specifikt fagligt område vil ofte udvise respekt for dette og derigennem vise tilbageholdenhed ved ikke at interferere i en hændelsesforløb, skriver kommisionen i sin rapport.

Havarikommissionen noterer sig også, at hændelsen blev forårsaget af manglende, standardiseret closed-loop-kommunikation (kommunikation designet til minimere misforståelser – fx ”Jeg flyver”, ”du flyver”) omkring hvem som havde kontrollen over svæveflyet samt, at ingen af de to ombordværende tog kontrol over flyet på et tidligere tidspunkt.